– 医療機関の皆さまへ –

● 紹介状(診療情報提供書)

こちらの紹介状(診療情報提供書)をダウンロードいただき、地域連携室宛までFAXにて送信ください。
担当者より電話連絡させていただきます。
その上で、診察（検査）日を決定し予約通知書をFAXで返信いたします。

※時間外での依頼に関しては、翌日の対応になりますので、ご留意いただけますようお願いいたします。

地域連携室FAX番号：072-960-0412

地域連携室電話番号：072-961-0288

(PDF形式 98kb)
用紙のダウンロードはこちらです。印刷の際はプリンタをA4用紙に設定して印刷をお願いいたします。

• 紹介状・封筒につきましては、ご連絡いただければ直ちにお送りいたします。
• 必要がある場合は、画像診断のフィルム、検査の記録等を添付願います。
• 受診日当日は、この紹介状と健康保険証・医療券を持参の上、受診時間内に初診受付窓口へお越しいただくよう、患者さまにご説明願います。
• 発行元の医療連携機関控分は、コピー等お願いいたします。
• 返信は、担当医よりできる限り早急に標記貴院宛に送付させていただきます。